Операция на локтевом суставе

Показания и противопоказания к проведению операции по замене локтевого сустава

Замена локтевого сустава – сложная операция, которая проводится по строгим показаниям, после тщательной диагностики и подготовительного периода, направленная на удаление поврежденного сочленения и установления на его месте протеза. В большинстве случаев эндопротезирование локтевого сочленения назначается пациентам с остеоартрозом сустава, который может привести к инвалидности и потере подвижности в конечности. Перед операцией проводится специальная подготовка, детальная диагностика. Процедура имеет перечень противопоказаний и побочных эффектов.

Внешний вид сустава и протеза

Операция по замене

Эндопротезирование – это полная или частичная замена всего или некоторых компонентов локтевого сустава.

Является сложным кардинальным лечением различных патологий. Требует тщательной диагностики основного заболевания, проведения подготовительных процедур для уверенности наличия показаний.

Необходимая часть лечения – это проведение реабилитационных мероприятий после протезирования.

Когда показано эндопротезирование

Операция по смене локтевого сочленения назначается при различных патологиях, сопровождающихся снижением функциональности сустава:

  • Остеоартроз сочленения. На ранних стадиях операция проводится планово, на 1-2 стадии артроза, когда нет риска обездвиживания и инвалидности. При 3-4 стадии хирургическое вмешательство назначается в срочном порядке в случае отсутствия противопоказаний;
  • Травматическое поражение костей данной зоны с вовлечением сустава, когда нет возможности восстановить структуру;
  • Врожденные аномалии костно-суставного строения, вызывающие деформацию локтя и нарушающие функциональную способность;
  • Остеохондроз тяжелой степени;
  • Деформация сустава из-за разрастания доброкачественного или злокачественного образования. После удаления опухоли и проведения необходимых курсов радиотерапии и химиотерапии назначается плановая операция по имплантации нового сустава;
  • Вывих, который не был вправлен вовремя;
  • Ложный сустав, анкилоз, контрактура;
  • Ревматоидный артрит тяжелой степени тяжести.

Послеоперационная радиография

Как выглядит эндопротез

Для эндопротезирования используются отечественные или иностранные производители деталей протеза. В случае применения отечественных видов протезов есть возможность создать индивидуальную конструкцию.

Протез представляет собой искусственную суставную оболочку, мыщелки, кости предплечья.

Подготовка к операции

Подготовительный этап включает в себя несколько важных анализов и тестов, которые необходимо пройти пациенту, чтобы определить:

  • Клинический диагноз;
  • Показания к протезированию;
  • Отсутствие противопоказаний;
  • Метод анестезии;
  • Факторы риска развития послеоперационных осложнений.
  • Общий анализ крови и мочи;
  • Биохимический анализ крови (печеночные ферменты, сердечные маркеры, глюкоза, липидный обмен, белковые фракции);
  • При необходимости анализ на чувствительность к анестезии;
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек по показаниям (при подозрении на патологию почек, печени, поджелудочной железы, желчевыводящей системы);
  • Рентгенологическое исследование локтя в двух проекциях (для четкого установления стадии заболевания);
  • При сомнениях в диагнозе назначается компьютерная томография;
  • Для дифференциального диагноза могут понадобиться и другие тесты (биопсия кости, магнитно-резонансная томография, иммунологические анализы и прочее).

Этап подготовки в условиях стационара непосредственно перед операцией:

  • Премедикация (антибиотики, антикоагулянты, антиагреганты);
  • Вечером перед едой отказ от пищи;
  • Обмотка ног эластичным бинтом (для минимизирования риска тромбоза);
  • Психологическая подготовка пациента.

Остеоартроз локтевого сочленения, рентгенограмма

Диагностика

Диагностирование основного заболевания происходит путем анализа симптоматики и истории болезни пациента.

Врач уточняет о наличии в семье дегенеративных патологий суставов, наличие частых травм в области локтя.

Инструментальные методы помогают поставить точный диагноз:

  • Рентген;
  • КТ;
  • Сцинтиграфия;
  • Функциональные методы (наличие специфических клинических критериев).

Стадии артроза

Когда операция противопоказана

Основные противопоказания к проведению эндопротезирования:

  • Потеря подвижности;
  • Инфекционное поражение данной области;
  • Лихорадка;
  • Нестабильное состояние гемодинамики (гиповолемия, гипотония, нарушения метаболизма);
  • Гиперчувствительность к компонентам фармакологической составляющей терапии, которая сопровождает операцию;
  • Наличие декомпенсированных хронических патологий жизненно важных органов;
  • Отсутствие психологической готовности.

Осложнения могут говорить о необходимости перенести операцию или вовсе отменить, тогда проводится альтернативная терапия.

Эластичный бинт, послеоперационная повязка

Ход операции по замене сустава

Протокол операции фиксируется хирургами для фиксирования каждого шага, чтобы удостовериться в правильности проведения замены.

Начинается процедура с приготовления операционного поля. Кожа обрабатывается йодом и этиловым спиртом.

Затем поэтапно разрезаются все слои кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц до оголения сустава.

Все соединения сустава разделяются, удаляется поврежденная и требующая удаления часть.

Протез устанавливается, крепится и фиксируется.

Проводится зашивание и наложение поверхностных швов.

Рана обрабатывается антисептиком, накладывается эластичная повязка.

Реабилитация локтевого сустава

Реабилитационный период разделяется на три стадии:

  • Ранняя реабилитационная стадия;
  • Поздняя реабилитация;
  • Отсроченная реабилитация.

В раннюю фазу пациент остается госпитализированным. Проводятся первые легкие упражнения по разработке локтя. Большую часть времени необходимо держать руку в покое, при физической активности обвязывать эластичным бинтом.

Поздняя фаза характеризуется активными физическими упражнениями, назначаются следующие виды реабилитационных занятий:

  • Лечебная физкультура и гимнастика;
  • Физиотерапия;
  • Упражнения в бассейне;
  • Занятия на тренажерах;
  • Активный образ жизни, прогулки и утренние зарядки.

Отсроченная фаза – это период активной профилактики контрактуры и других поздних осложнений протезирования. Пациент должен постоянно проходить консультации лечащего врача, вести здоровый образ жизни, заниматься спортом и держать диету.

Длительность каждой из стадии варьируется в зависимости от осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, ошибок в период реабилитации, наличии вредных привычек или других нарушений образа жизни.

Осложнения после операций на локте

Ранние осложнения эндопротезирования:

  • Кровотечения;
  • Тромбоз;
  • Болевой синдром;
  • Инфекция;
  • Отек и покраснение на месте протезирования.
  • Вывих или нестабильность протеза;
  • Развитие контрактуры;
  • Укорочение или удлинение конечности;
  • Хроническая боль;
  • Скованность при движении, потеря трудоспособности;
  • Неполноценное движение, инвалидность.

Своевременное диагностирование осложнений и принятие мер по их купированию улучшает прогноз для пациента.

Различные деформирующие дегенеративные и травматические заболевания хрящевой ткани раньше приводили к быстрому снижению работоспособности и установлению инвалидности, снижению качества и длительности жизни. Сегодня эндопротезирование позволяет сохранять людям подвижность, дать шанс на ведение нормальной жизни.

Данная операция требует серьезной подготовки и длительного восстановительного периода после операции, имеет свои риски и осложнения, но при следовании всем рекомендациям врача пациент имеет высокие шансы на благоприятный прогноз не только для жизни, но и для работы. Есть возможность далее заниматься спортом или физической работой.

Виды операций на локтевом суставе, способы лечения и восстановления

Если взять общее количество ортопедов, то примерно 70% из них специализируются на коленных и бедренных суставах. 20% на плечевых суставах, а оставшиеся 10% на локтевых. То есть, специалистов, которые могут не просто откачать жидкость из полости суставной сумки, а провести сложнейшее хирургическое вмешательство очень мало. Чтобы найти эксперта с опытом нужно постараться. В нашем арсенале есть такие специалисты и как показывает практика, их мнение и способы лечения получают положительную оценку во всем медицинском сообществе.

Ряд проблем локтевого сустава, травмы и некоторые болезни на поздних стадиях лечатся исключительно хирургическим путем. Таких методов лечения существует несколько:

  • Артропластика;
  • Открытая репозия;
  • Сшивание связок;
  • Эндопротезирование;
  • Транспозиция.

Выделяют еще два вида, которые относятся и к лечебным, и к диагностическим один из них – это пункция, т.е. забор жидкости, а второй артроскопия – инструментальное обследование изнутри.

Артропластика

На соединениях довольно часто проводятся подобные воздействия. Они представляют собой моделирование стыка до естественных форм. Если при этом больной будет соблюдать все требования врача восстановительной медицины, то вероятность положительного исхода составляет почти 100%.

Показаниями являются фиброзный и костный анкилоз. При этом отклонении сустав частично или полностью теряет подвижность из-за патологических изменений. Причинами разрушения зачастую становятся артриты, травмы, артрозы. При множественных раздроблениях элементов, входящих в соединение, реконструкция становится невозможной. В этом случае удаляются осколки, а недостающая часть выкладывается искусственными или собственными тканями больного.

Локтевой стык способен нормально двигаться и функционировать только в том случае, если все его составляющие имеют естественные размеры и форму. Методика направлена на выполнение именно этой задачи. Сегодня выпускают готовые пластины, которыми покрывается поверхность пораженного соединения. Изготавливаются они из медицинских сплавов или полимеров. Также используются специальные пасты и смеси, которыми покрывается соединение. Эти средства проникают в поры и просветы и застывают там.

Репозиция

При переломах и вывихах, когда невозможно вправить или восстановить кость, проводится репозия. Операция являет собой внутреннее восстановление структуры сочленения. Для этого делается разрез по задней поверхности разгибательной части руки, обнажаются кости и их стыки. На обломке и на внутренней поверхности делают поперечные каналы. Все компоненты собираются в исходное положение, вдоль накладывается спица, которая крепится винтами в проделанных каналах. В качестве крепления допускается использование и сухожильных волокон, которые берутся из боковых участков трицепса, проволока, и других материалов. Крепежи подбираются в зависимости от места перелома. Процесс крепления носит название «остеосинтез». Если при раздроблении были повреждены сухожилия, то их восстановление осуществляется одновременно с репозией.

Восстановление связок

Повреждение этого элемента довольно редкое и относится больше к спортивным. Они могут быть частичными или полными. При первом варианте весь курс обходится консервативными методами и продолжается в течение 2-3 недель. В этот период конечность пациента иммобилизована.

При полном разрыве необходимы манипуляции по сращиванию связок. Для этого на задней стороне локтя делается рассечение, и соединительная ткань сшивается мелкими участками.

Эндопротезирование

Эта методика одна из самых сложных и в то же время эффективных. С ее помощью можно вернуть конечности былую подвижность. Суть ее заключается в замене поврежденного отдела скелета, не подлежащего восстановлению и лечению, на эндопротез, изготовленный из нейтральных материалов. Показаниями к проведению являются:

  • Артрозы и артриты;
  • Оскольчатые переломы;
  • Болезнь Бехтерева;
  • Дистрофические и атрофические процессы;
  • Дисплазия;
  • Ложный сустав.

Протез вживляется через надрез на разгибательной стороне, фиксируется цементным или бесцементным способом и зашивается. Реабилитационный период составляет 2-3 месяца, но движения замещенной частью разрешаются уже через месяц после зашивания.

Читать еще:  После операции эндопротезирования тазобедренного сустава

Транспозиция

Она проводится при туннельном синдроме. Заболевание развивается вследствие увеличенного давления на нерв, проходящий через локтевое сочленение. Зачастую оно возникает после ушибов и ощущается практически моментально: боль отдается в предплечье и кисть, появляется онемение на внутренней стороне конечности и на пальцах. Боль усиливается при сгибание локтя.

Диагностируется патология путем пальпации – специалист находит болевые точки и определяет локализацию повреждения. Для подтверждения может проводиться электромиография и электронейромиография, при которой исследуется скорость поступления нервных импульсов. При туннельном синдроме скорость передачи значительно снижена.

Лечение болезни разрешается осуществлять консервативно. Во многих случаях больному достаточно исключить движения, которые доставляют ему боль. Если это дается с трудом, то возможно наложение специальной шины. Если этот способ не помогает, то выполняется транспозиция.

Данная процедура подразумевает перемещение нерва на переднюю часть стыка. Это позволит избежать натяжения нерва и возникновению боли. Для выполнения производится надрез в области надмыщелка, нерв извлекается из суставного канала и прокладывается по передней стороне сочленения. Такие операции проводятся крайне редко и только в ситуациях, когда устранить недуг нетравматическими способами невозможно.

Диагностика и лечение

Существует два диагностических метода, которые применяются и для лечебных целей: пункция и артроскопия.

Артроскопия позволяет проводить исследование тканей, не прибегая к крупным разрезам. Для выполнения этой процедуры достаточно нескольких мелких, через которые в полость вводится артроскоп и инструменты. При таком проникновении специалист получает возможность не только изучить состояние костных и мышечных материалов пациента, но и удалить пораженные хрящевые структуры, воспаленные синовиальные, восстановить хрящи и т.д. Такие точечные воздействия позволяют сократить реабилитационный срок и снизить площадь повреждения покровных тканей.

  • Поражения хряща;
  • Артрозы;
  • Присутствие инородных тел или обломков костей и хрящей;
  • Воспаления;
  • Разрывы связок;
  • Артриты;
  • Нестабильность сустава.

Пункция используется для забора биоматериала для его дальнейшего исследования. Данный вариант может быть пригоден и для введения лекарственных препаратов непосредственно в место поражения. При этом в зависимости от цели процедуры подбираются и инструменты. Если процесс выполняется с единственной целью – исследование, то шприц используется с толстой иглой. В диаметре она может достигать 2 мм. Это необходимо для исключения засора туннеля иглы мелкими частицами. Для введения препаратов используется более тонкая игла.

Пункция проводится в следующих ситуациях:

  • Скопление жидкости для смазки в полости;
  • Скопление крови;
  • Артрозы;
  • Дегенеративные процессы;
  • Воспалительные заболевания.

Где сделать

Все эти процедуры и операции выполняются во многих медицинских центрах всего мира. Наибольшей популярностью пользуются клиники Европы. Израильские и немецкие больницы лидируют по числу пациентов, но имеют существенный недостаток – высокие цены.

Клиники Чехии не уступают по своему техническому оснащению Германии и Израилю. Врачи здесь имеют серьезный медицинский опыт борьбы даже с самыми сложными патологиями. При этом расценки в этой стране доступны практически каждому пациенту.

Операция на локтевом суставе и ее последствия

Локтевой сустав довольно уязвим и может пострадать даже при небольшой травме. Это происходит из-за того, что в его состав входят фактически три взаимосвязанных сустава:

  • Плечелоктевой
  • Плечелучевой
  • Проксимальный лучелоктевой

Эндопротезирование локтевого сустава редко требуется из-за ревматоидного артрита, артроза, опухолей или врожденных дефектов. Именно переломы, особенно сложные, могут привести к контрактурам, оссификации, ложным суставам и анкилозу и, как следствие, к операции.

Операция по замене локтевого сустава

Когда показано эндопротезирование

  • Чаще всего хирургическое вмешательство применяют после тяжелого оскольчатого перелома локтя
  • Показанием к операции может стать и поздняя стадия деформирующего артроза, чаще всего посттравматического, когда объем движения резко суживается
  • Также эндопротезирование локтевого сустава показано, если больного мучат постоянные боли неврогенной природы, излечить которые консервативно не удается
  • Показанием может стать функциональные нарушения в локте, мешающие профессиональной деятельности

Последнее более относится к спортивным травмам.

Исследования в разных возрастных группах больных показали эффективность замены сустава приблизительно в 70% случаев.

Как выглядит эндопротез локтевого сустава

В состав локтевого эндопротеза входят плечевой и локтевой компоненты связанного типа, которые комбинируются друг с другом

Примеры эндопротезов

Изделие российского производства Эндосервис:

  • Четыре типоразмера
  • Лево- и правосторонний плечевой компоненты
  • Соединение шарнирное с блокировкой винтовым фиксатором
  • Способ крепления — цементный
  • При сложных переломах, требующих замены участков костей, изготавливают индивидуальные протезы

Эндопротез Koоnrad — Mоrrey (фирма Зиммер)

  • Три типа размера
  • Различные длины ножек
  • Лево- и правосторонний локтевой компоненты
  • Способ крепления — цементный и бесцементный
  • Шарнирное соединение с блокиратором на защелке

Подготовка к операции

Диагностика

  • Рентгенография в двух проекциях
  • Компьютерная томография
  • Электронейромиография (если это необходимо)
  • Коагулограмма крови
  • ЭКГ

Когда операция противопоказана

Замена локтевого сустава противопоказана:

  • При обострениях ревматоидного артрита или его осложнениях
  • Любом воспалительном процессе или генерализованной инфекции
  • Выраженном остеопорозе
  • Сердечно-сосудистой, легочной, почечной недостаточности третьей степени и ниже
  • Декомпенсированном сахарном диабете

Ход операции по замене сустава

Операция на больном локтевом суставе проходит под эндотрахеальным наркозом.

  • Положение больного — на животе, рука отводится в сторону
  • Рука выше локтя перетягивается жгутом
  • По задней поверхности локтя делаются надрезы
  • Локтевой нерв выделяется и фиксируется резиновой держалкой
  • Рассекаются фасции и сухожилия трехглавой мышцы плеча
  • Выделяются локтевой отросток, мыщелки плеча и костные отломки
  • Производят остеотомию локтевого отростка и вскрытие сустава плечевой кости
  • Выполняют остеотомию сустава и удаление отломков
  • Если головка лучевой кости сильно повреждена, то делают ее резекцию
  • Костные каналы вскрываются и разрабатываются рашпилями
  • Производится примерка шаблонов локтевого и плечевого компонента эндопротеза с временным креплением и проверки объема движения
  • Методом цементной или бесцементной фиксации устанавливаются части эндопротеза
  • Локтевой нерв ушивается в отдельном ложе, чтобы предотвратить его повреждение металлическими конструкциями
  • Рана зашивается, а на поверхность выводится дренажная трубка, которая обычно удаляется на второй день
  • Локоть фиксируется в разогнутом положении при помощи мягкой повязки на пять дней

Лучше воочию посмотреть:

Видео: Замена локтевого сустава

Реабилитация локтевого сустава

Статические упражнения (без движения в самом суставе) нужно выполнять фактически сразу после операции.

В них включается:

  • Сжатие и разжатие пальцев кисти рук
  • Шевеление пальцами
  • «Ходьба» пальцами по поверхности

После снятия повязки переходят к дозированным движения в локтевом суставе с постепенным усложнением к концу третьей недели:

  • Упражнения с помощью реабилитолога
    • Сгибание локтя под прямым углом
    • Ротация (вращение) наружу и внутрь
  • Те же самые упражнения больной выполняет самостоятельно при помощи здоровой руки
  • Затем переходят к сгибанию разгибанию руки на максимально возможный угол в положениях сидя и лежа
  • Позже подключаются силовые упражнения на тренажере
  • Очень хорош комплекс ЛФК с гимнастической палкой:
    • Встать к стене спиной, подложив между больным локтем и поверхностью стены свернутое в рулон полотенце
    • Берем в руки жезл и, расположив его параллельно полу, сгибаем и разгибаем руки в локте
    • Выполняем вращение кистью, держащей жезл, внутрь и наружу (большой палец при этом отводится вверх)
  • Можно разрабатывать локоть, используя нехитрые приспособления и тренажеры:
    • Снять сверху предмет с крючка
    • Подтягивать руку при помощи веревки на блоке
    • Кручение ручки тренажера

Полный комплекс упражнений с наглядной демонстрацией — в ссылке в самом конце статьи.

Помимо ЛФК, полезно для стимуляции кровообращения в суставе и быстрого заживления делать массаж предплечья, плеча и кисти

Осложнения после операциях на локте

  • Редко, примерно в 5% случаев, после вживления протеза может произойти инфицирование:
    • Занесение инфекции во время самой операции практически исключается, так как весь медицинский инструмент и сами протезы стерильно чисты.
    • Однако, если в крови имеется хронический инфекционный процесс, например, по вине урогенитального заболевания или неудачно проведенного зубного протезирования, то это может спровоцировать воспаление в суставных тканях, окружающих локтевой протез.

В течение года после эндопротезирования лучше не планировать никаких «потрясений» для зубов.

  • При необходимости экстренной операции любого рода (с кем ни бывает!) обязательно нужно рассказать хирургу о суставном протезе
  • Антибактериальная профилактика перед хирургическим вмешательством необходима в течение двух лет после эндопротезирования
  • Остеолиз — довольно часто осложнение после замены сустава:
    • Прилегающая к компонентам сустава костная ткань разрушается
    • Причинами остеолиза могут быть туберкулез, ревматоидный артрит, остеопороз, костные метастазы и другие заболевания, связанные с инфекциями, аутоиммунными и внутриобменными факторами
  • Переломы эндопротеза
    Такое случается, увы, тоже и по таким причинам:
    • Протез просто исчерпал свой ресурс (прошло 10 — 20 лет): все рано или поздно изнашивается и ломается
    • Вставлен бракованный имплант
    • Типоразмер компонентов и их формы оказались слишком далеки от реальной анатомии сустава (то ли примерка шаблонов неудачна)
    • Больной повторно травмировал локоть или подверг его недопустимой нагрузке:
      например, поднял 50 кг, так как понадеялся на сверхпрочность «железной руки»

После таких нерадостных событий никакой «ремонт» протеза, конечно, невозможен, и нужно
ревизионное протезирование
. Что это такое, читайте в другой статье.

Видео: Упражнения с эластичной лентой для реабилитации локтевого сустава

Принципы и содержание основных этапов операций при контрактурах локтевого сустава

Доступы при операциях по поводу контрактур локтевого сустава

Из большого разнообразия возможных доступов наиболее часто используют задний и передневнутренний доступы, что создаст возможность открытого вмешательства на элементах передней и задней локтевых ямок (рис. 29.3.1).

Для вмешательства на задней локтевой ямке используют задний доступ с рассечением (и часто с удлинением) сухожилия трехглавой мышцы плеча. При выполнении этого доступа учитывают близкое расположение локтевого нерва, входящего в верхний локтевой канал. При необходимости транспозиции локтевого нерва линия доступа может быть удлинена.

Читать еще:  Эндопротезирование колена

Для доступа к передней локтевой ямке предпочтительно использовать передневнутренний доступ, который предполагает отделение мышц-сгибателей от места прикрепления к внутренней части мыщелка плечевой кости. Это обеспечивает широкий подход к передней поверхности локтевого сустава, но может потребовать идентификации и мобилизации расположенных в этой зоне магистральных сосудов и срединного нерва.

Данный доступ легко обеспечивает и транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность плеча.

Пересадка кожно-фасциальных лоскутов при обширных рубцовых изменениях кожи

Наиболее часто хирург стоит перед необходимостью восстановления полноценного кожного покрова задней поверхности сустава. Для этого могут быть использованы следующие комплексы тканей, имеющие относительно равномерную и небольшую толщину:

1) лучевой лоскут на центральной сосудистой ножке способен перекрыть любую зону локтевого сустава, однако может оказаться недостаточным для замещения значительных по величине дефектов, расположенных на его задней поверхности;

2) локтевой лоскут на центральной сосудистой ножке может быть использован для замещения дефектов тканей, расположенных на задневнутренней поверхности локтевого сустава; в то же время возможности его применения ограничены из-за трудностей выделения сосудистой ножки в верхней трети предплечья;

3) свободный окололопаточный лоскут способен замещать значительные по величине дефекты тканей и может оказаться предпочтительным при необходимости включения в комплекс тканей островковых мышечных лоскутов, имеющих значительную дугу ротации; эти лоскуты могут сыграть важную роль в пломбировке пространств в области локтевых ямок;

4) свободный лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья обладает исключительными возможностями для формирования сложных поликомплексон тканей с заданным расположением их отдельных частей;

5) наружный лоскут плеча на периферической сосудистой ножке может быть перемещен на наружную, переднюю и заднюю поверхности локтевого сустава.

Следует подчеркнуть, что пересадку комплекса тканей выполняют после завершения манипуляций в полости сустава и окончательного определения деталей последующей реконструкции.

Размеры кожной части лоскута определяют в положении почти полного сгибания предплечья.

Удлинение (пластика) сухожилия трехглавой мышцы плеча

Удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча является почти обязательным элементом операции, выполняемой при выраженном разгибательном компоненте контрактуры локтевого сустава и длительных сроках ее существования.

Рассечение сухожилия осуществляют Z-образно на расстоянии 5—6 см от верхушки локтевого отростка.

В результате этого открывается хороший обзор задней поверхности сустава и создаются условия для эффективной операции на задней локтевой ямке.

Удлиненное сухожилие сшивают в положении полного сгибания конечности в локтевом суставе (максимальное растяжение трехглавой мышцы плеча).

При вовлечении сухожилия трехглавой мышцы в параоссальный оссификат и его окостенении весь конгломерат удаляют и выполняют пластику сухожилия прочным сухожильным трансплантатом.

Последний проводят в поперечном канале, сделанном вблизи вершины локтевого отростка. На стороне мышцы трансплантат фиксируют к сс апонсвротическому растяжению в положении полного сгибания предплечья и максимального растяжения трехглавой мышцы (рис. 29.3.2).

Устранение внутрисуставных механических препятствий

Механические препятствия устраняют на открытом суставе. Операция включает в себя удаление экзостозов и внутрисуставных свободных тел, углубление венечной ямки и ямки локтевого отростка, при необходимости — резекцию венечного отростка.

Эффективность проведения данного этапа операции оценивают по степени восстановления пассивных движений в локтевом суставе при том важном условии, что они достаточно свободные.

Создание полноценной биологической среды в околосуставных тканях

Создание полноценной биологической среды в околосуставной зоне требует пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей и может выполняться в различных вариантах в зависимости от масштабов поражения тканей. Наилучшим донорским источником, используемым для этого, является лучевой лоскут предплечья на центральной сосудистой ножке. Он обеспечивает хирургу возможность решения почти любых задач, связанных с заполнением дефектов тканей сложной конфигурации.

Лучевой лоскут может включать значительный по размерам фасциально-жировой островок (островки), фрагменты мышечной ткани различного размера с удобным для каждого конкретного случая расположением их сосудистой ножки.

Наконец, в комплекс тканей может быть включен участок кожи, устраняющий натяжение на линии кожных швов в области передней и внутренней поверхностей локтевого сустава (рис. 29.3.3).

При сочетании рубцовых изменений кожи на задней поверхности локтевого сустава с заращением задней локтевой ямки может быть осуществлена пересадка двухдолевого окололопаточного кожно-фасциально-мышечного и фасциально-жирового лоскутов. Комплекс тканей может быть сформирован в бассейне подлопаточных сосудов на конечных ветвях (горизонтальной и нисходящей) огибающей лопатку артерии.

Его фасциально-жировой (-мышечный) фрагмент может быть использован для более точной пломбировки дефектов тканей на задней поверхности сустава, и в частности, расположенных под сухожилием трехглавой мышцы плеча (рис. 29.3.4).

Использование аппарата внешней фиксации

Наложение аппарата внешней фиксации является завершающим этапом операции. Целью его являются;
— надежная фиксация конечности Б послеоперационном периоде;
— защита пересаженных тканей от внешнего сдавления;
— дозированная разработка движений в суставе в послеоперационном периоде после стихания острых воспалительных процессов.

Аппарат чаще всего состоит из четырех опор: два кольца на предплечье, одно кольцо и одно полукольцо — на плечо.

Конструкцию соединяют шарнирами на уровне локтевого сустава.

После периода полной иммобилизации (5—7 дней) начинают дозированные движения конечности в аппарате. Они заключаются в том, что вначале предплечье за несколько этапов переводят в положение разгибания и фиксируют в нем на несколько часов. Затем положение конечности меняют на сгибательное. Режим последующей смены положения конечности определяется индивидуально.

Аппарат снимают при том важном условии, что после разъединения шарниров пациент способен к полному объему пассивных (активных) движений в суставе при стабильном сохранении их объема.

Операция на локтевом суставе

а) Показания для операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
Абсолютные показания: свежий перелом или несращение локтевого отростка. Отрыв сухожилия трехглавой мышцы с костным фрагментом.
Противопоказания: инфицированная рана, оскольчатый перелом.
Альтернативные операции: ORIF* (open reposition internal fixation – открытая репозиция внутренняя фиксация) винтом или пластиной.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные обследования: клиническое обследование для исключения повреждения локтевого нерва.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Кровотечение
– Инфекция
– Несращение
– Снижение амплитуды движений

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) или блокада плечевого сплетения.

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука с небольшим приведением и внутренней ротацией; альтернативно – на животе.
Возможно использование подлокотника.
Турникет на плече.
Электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Разрез кожи от середины разгибательной поверхности дистальной части плеча до разгибательной поверхности проксимального отдела предплечья, в обход локтевого отростка с лучевой стороны.
Дистальное продление разреза вдоль края локтевой кости.

ж) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Капсулотомия
– Очистка места перелома
– Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
– Сверление отверстий для проволочной стяжки
– Проволочная стяжка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Локтевой нерв идет в своей борозде позади медиального надмыщелка.
– Предупреждение: если имеется сужение локтевой борозды, возможно перемещение нерва кпереди.
– В проксимальном фрагменте разместите спицы Киршнера в его центральной части.
– Предупреждение: избегайте перфорации сустава спицами Киршнера.
– Убедитесь в прохождении спицы через дальний компактный слой.
– Важно, чтобы проволочная стяжка лежала близко к кости!

и) Меры при специфических осложнениях:
– Эвакуируйте гематомы немедленно.
– Если стяжка сместилась или разорвалась, требуется ее немедленная замена.
– При оскольчатых переломах возможно дополнительное скрепление фрагментов винтом.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза перелома локтевого отростка:
– Медицинский уход: приподнятое положение, немедленное послеоперационное рентгеновское исследование и повторное исследование через 1 месяц. Спицы удаляются через 1 год.
– Активизация: ранние упражнения на увеличение амплитуды движений.
– Период нетрудоспособности: приблизительно 6 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
1. Разрез кожи
2. Капсулотомия
3. Очистка места перелома
4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
5. Сверление отверстий для проволочной стяжки
6. Проволочная стяжка

1. Разрез кожи. Разрез кожи начинается в середине разгибательной поверхности дистального отдела плеча и идет по краю локтевой кости на разгибательную поверхность проксимального отдела предплечья, по краю лучевой стороны локтевого отростка.

2. Капсулотомия. Мягкие ткани и дорсальные компоненты капсулы локтевого сустава рассекаются на лучевой стороне в соответствии с разрезом кожи. В дистальных и медиальных частях раны мягкие ткани могут быть разделены остро до кости. С проксимальной стороны сухожилие трехглавой мышцы нужно лишь надсечь.

3. Очистка места перелома. После обнажения места перелома мягкие ткани разводятся в стороны ретрактором Гофмана, и локтевая мышца отделяется от локтевого отростка. Место перелома открывается острым одиночным крючком и очищается ложкой Фолькмана с комбинацией промывания и аспирации. Завернутая надкостница отодвигается от места перелома надкостничным элеватором.

4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера. После очистки места перелома локтевой отросток репонируется острым одиночным крючком. Необходимо достичь анатомически точного сопоставления, которое должно быть подтверждено пальпацией.

После фиксации костных фрагментов острым крючком, через проксимальный фрагмент локтевого отростка до его центра под рентгенологическим контролем могут быть введены две параллельные спицы Киршнера. С этой целью должны использоваться 1,8-2,0 мм спицы Киршнера, которые всверливаются до фиксации в дальнем кортикальном слое проксимального отдела локтевой кости. Чтобы гарантировать устойчивую фиксацию, спицы должны быть расположены настолько близко к суставу, насколько это возможно.

5. Сверление отверстий для проволочной стяжки. Фиксирующая стяжка выполняется путем сверления дрелью (2-мм сверло) поперечного отверстия в локтевой кости, дистальнее места перелома. Через это отверстие проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается Х-образно вокруг спиц Киршнера.

Читать еще:  Трансплантация мениска

Дрелевое отверстие не должно быть расположено слишком дорзально, чтобы избежать углового смещения фрагмента. Расстояние от места перелома составляет 2-3 см; должны быть захвачены оба кортикальных слоя. Во время процедуры сверления локтевой нерв должен быть надежно защищен.

6. Проволочная стяжка. Проволока для стяжки проводится через просверленное отверстие и закручивается вокруг двух спиц Киршнера, выступающих из локтевой кости. Концы спиц Киршнера загибаются, скусываются и углубляются в локтевую кость импактором. Оказалось эффективным проводить проволоку для стяжки под сухожилием трехглавой мышцы, используя канюлю, чтобы избежать некроза сухожилия в месте его прикрепления.

Концы проволоки скручиваются вместе и петля затягивается, адаптация концов перелома подтверждается визуально. Предупреждение: избегайте чрезмерного затягивания проволоки, что может привести к разрыву стяжки. Проверьте репозицию перелома и удержание под рентгенологическим контролем. Жгут снимается, выполняется гемостаз и дренирование, накладываются подкожные и кожные швы, стерильная повязка.

Что делать после операции локтевого сустава?

Локтевой сустав состоит из нескольких костей, которые сочленены между собой. Это плечевая, локтевая и лучевая кость. Локтевой сустав очень подвижен, благодаря наличию смазки в просвете, а также гиалинового покрытия. Но такая подвижность приводит к повышенному риску различных осложнений даже при незначительных травмах.

В некоторых случаях может потребоваться оперативное вмешательство, в ходе которого может производиться замена сустава, либо установка протеза. После операции наступает долгий реабилитационный период, во время которого нужно следовать врачебным рекомендациям, осуществляя все доступные методы восстановления. Подробнее о том, что происходит после операции на локтевом суставе, мы и поговорим в сегодняшней статье.

Операция на локтевом суставе

Одним из часто встречающихся видов операций на локтевом суставе является эндопротезирование. Данная процедура представляет собой замену локтевого сустава на специальный протез-имплантат.

Существует ряд определенных показаний к проведению данной медицинской процедуры:

  • В случае перелома локтя, после которого кости оказались раздробленными.
  • При тяжелой стадии деформирующего артроза. Для данного состояния характерно заметное снижение двигательной активности сустава.
  • Эндопротезирование может быть назначено в том случае, если больной испытывает очень сильные боли в области локтя, которые не удается уменьшить с помощью лекарственных препаратов.
  • Различные нарушения в локтевом суставе, мешающие человеку вести привычный образ жизни.

Если говорить о типах эндопротезов, то можно отметить несколько фирм-производителей. Есть изделия от компании Эндосервис и фирмы Зиммер, обладающие своими индивидуальными особенностями.

Всего же существует два типа эндопротезов — сочлененные и несочлененные. Сочлененные протезы способны заменить полностью весь сустав, а несочлененные протезы заменяют только одну из костей. Также протезы отличаются по типу фиксации — цементные и механические.

Реабилитация после операции

Очень важным фактором, без которого реабилитация оказывается бессмысленной, является восстановление двигательной функции локтевого сустава. От того, насколько пациент будет усердно выполнять все предписанные тренировки и манипуляции, будет зависеть скорость его восстановления.

В первые дни проведения операции, необходимо проводить упражнения, не носящие интенсивный характер. В частности, можно начать с простого «хождения пальцами» по какой-нибудь поверхности. К таким же простым упражнениям относится сгибание и разгибание пальцев в кулак, а также осторожные движения кистью руки.

Все эти манипуляции должны проводиться каждый день на протяжении четырех недель — до момента снятия повязки. После этого уже можно переходить к более интенсивным занятиям:

  • Вращать рукой во всех направлениях, стараясь задействовать все суставы.
  • Сгибание руки в различных положениях.
  • Лечебная физкультура.
  • Тренировки на специальных тренажерах.

Сгибание руки должно производиться в сидячем положении. При этом, нужно стараться согнуть и разогнуть руку на максимально возможный угол.

ЛФК представляет собой упражнения с гимнастической палкой:

  • Нужно встать спиной к стене. Между поврежденным локтем и стеной должно находиться мягкое полотенце, сложенное в рулон.
  • Берем в руки гимнастическую палку, располагая ее параллельно полу. Далее нужно сгибать и разгибать руку в локте.
  • Также можно производить вращательные движения кистью с зажатой гимнастической палкой. Вращения производятся наружу и внутрь.

Также вы можете наглядно посмотреть на данном видеоролике какие еще есть упражнения, которые помогут вам быстрее восстановиться.

Очень эффективными оказываются упражнения на специализированном тренажере. В частности, хорошие отзывы получил тренажер от фирмы Artromot.

Помимо вышеуказанных процедур, можно проводить массажи проблемной области. Можно действовать самому, массируя область кисти, плеча и предплечья, либо доверить это дело профессиональным массажистам. Данные процедуры позволяют улучшить кровоток в области локтевого сустава, а также увеличить мышечный тонус.

Рекомендации

Помимо выполнения определенных действий, направленных на скорейшее восстановление локтевого сустава, нужно выполнять ряд определенных рекомендаций. Здесь врачи сходятся в едином мнении, поэтому эти советы являются универсальными:

  1. Не забывайте, что на вашем локте проводилось хирургическое вмешательство, поэтому нужно всячески изолировать эту область от воздействия различных травматических факторов. Избегайте падений, механического воздействия на локоть, ведь все это может привести к повреждению установленного эндопротеза.
  2. Старайтесь не опираться на ту руку, где была проведена операция.
  3. Первые полтора месяца после операции являются наиболее важными. Именно поэтому, нужно избегать выполнения различных манипуляций тянущего характера. Сюда относится мытье полов, стен, простое надевание штанов и прочее.
  4. Более того, даже минимальная нагрузка может быть губительной в этот период. Поэтому полностью исключите воздействие на локоть, ведь даже обычный стакан с водой уже будет значительной нагрузкой в первые полтора месяца после хирургического вмешательства.
  5. По прошествии одного месяца с момента операции, необходимо проводить упражнения лечебной гимнастики на регулярной основе — порядка 4 раз в сутки.
  6. Нагружать руку нужно постепенно, иначе вы нарушите функции протеза.
  7. Во время упражнений рекомендуется использовать фиксирующую повязку.
  8. На период реабилитации рекомендуется полностью исключить любые контактные виды спорта. Даже развлечения нужно будет выбирать такие, которые исключают контакт с вашей поврежденной рукой.
  9. Помимо упражнений, очень важно состояние покоя. Именно поэтому, в день нужно хотя бы один час держать руку в неподвижном состоянии.
  10. Соблюдение определенной диеты. Это банальная, но действенная рекомендация, способствующая скорейшей процедуре восстановления. Конкретную диету должен определить лечащий врач, опираясь на индивидуальные особенности организма.

Стоит заметить, что все эти рекомендации достаточно просты к исполнению, при условии, что человек действительно заинтересован в скорейшем выздоровлении. Конечно, потребуется изрядная доля терпения и внимания, но это вынужденная мера при таком роде вмешательства в организм.

Возможные осложнения после операции

Эндопротезирование является достаточно сложной хирургической операцией, для которой характерна не только длительная послеоперационная реабилитация, но и риск появления различных осложнений. Степень этого риска бывает различной, в зависимости от конкретного вида осложнения:

  • Например, в 5% случаев фиксируется факт инфицирования. При этом, вероятность занесения инфекции во время хирургического вмешательства крайне мала, ведь все медицинские инструменты подлежат регулярной стерилизации. Единственное, что может быть возможным — это наличие инфекционного процесса в крови на момент проведения операции.
  • Причиной инфицирования могут быть несколько факторов, включая заболевания половой сферы. Также это может быть неудачно проведенная операция по вживлению зубного протеза. Вообще, после проведения операции на локте, нужно в течение 12 месяцев исключить любые процедуры, касающиеся ваших зубов. Если есть острая необходимость в этом, то нужно обязательно предупредить стоматолога о наличии эндопротеза.
  • К другим вероятным осложнением после операции является остеолиз, который появляется достаточно часто. Для этого состояния характерно растворение костной ткани, при котором происходит вымывание минеральных веществ из костей, а также разрушающее действие некоторых ферментов. Причиной этого явления может быть не только хирургическое вмешательство, но и туберкулез, артрит, остеопороз и прочее.

В некоторых случаях встречается разрушение установленного эндопротеза. Такое может произойти по самым различным причинам:

  • Эндопротез был установлен достаточно давно. Дело в том, что любой протез имеет свой рабочий ресурс, поэтому неудивительно, что по прошествии десятка лет он попросту изнашивается.
  • Эндопротез был недостаточно высокого качества.
  • Были допущены недочеты в момент установки протеза. Вполне возможно, что размер протеза не совпадал с анатомией сустава, что и привело к дальнейшим негативным последствиям.
  • Очень часто это происходит потому, что человек пренебрегал теми рекомендациями, которые дал ему лечащий врач. Одним из основных советов является недопущение нагрузки на поврежденную руку, поэтому игнорирование этого факта и приводит к разрушению протеза.
  • Различные травмы и падения, в ходе которых пострадал больной локоть.

Естественно, когда протез разрушается, его невозможно никаким образом восстановить или починить. В таком случае проводится ревизионное протезирование — повторное проведение операции по установки нового эндопротеза. Это нежелательно, ведь придется заново проводить манипуляции с костной структурой, уменьшая их прочность.

Проведение эндопротезирования требует не только высокой квалификации хирурга и всего медицинского персонала, но и значительных усилий со стороны больного. Речь идет о всех тех действиях, которые он должен совершать в послеоперационный период. Соблюдение правильного режима питания, выполнение гимнастических упражнений, разработка руки и локтевого сустава — все это должно выполняться каждодневно.

Если пациент достаточно ответственно подходит к делу, то сроки восстановления двигательной функции локтевого сустава существенно снижаются. К тому же, выполнение врачебных рекомендаций позволяет избежать развития тех осложнений, о которых мы говорили. Подводя итог, можно сказать, что успешный результат операции зависит в равных долях от действий хирурга, а также стараний самого больного.

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector