Разрыв переднего рога медиального мениска

Лечение повреждений медиального мениска коленного сустава

Коленный сустав – один из сложнейших в организме человека, повреждение его медиального мениска вызывает боль и требует немедленного лечения. Пациент испытывает колоссальную нагрузку даже просто во время ходьбы, не говоря уже о беге и занятиях спортом. Хрящевая ткань необходима в коленном суставе для амортизации. Ее осуществляют латеральный и медиальный мениски.

Специфика повреждений

Состоит коленный сустав из следующих элементов:

Повреждения в коленном суставе бывают следующие:

  • растяжение или разрыв связок;
  • перелом коленной чашечки;
  • ушиб;
  • разрыв менисков;
  • отслоение менисков.

Травмы менисков представляют собой закрытый тип травмы, очень болезненны и долго заживают. Характеризуются всегда острой болью в колене, иногда отеками и кровоизлиянием. В некоторых случаях колено начинает свободно «ходить». Мениск можно повредить в таких случаях:

  • во время занятий спортом в неправильной технике;
  • подвернув ногу во время бега;
  • неудачно приземлившись после прыжка;
  • ударив колено об ступеньку лестницы;
  • получив сильный удар по колену.

Самый распространенный вид повреждения — это разрыв медиального мениска коленного сустава. Так как это внутренний мениск, он менее подвижен, а нагрузка на него сильнее. А также он почти не имеет кровоснабжения в отличие от внешнего.

Для справки! Мениски имеют форму подковы, поэтому у них можно выделить тело и два рога, один называется верхним, второй – нижним.

Разрыв переднего рога медиального мениска менее опасен, так после него только блокируется сустав. Эту блокировку может снять врач необходимыми мануальными воздействиями. А вот разрыв заднего, в отличие от переднего рога, может сопровождаться выскакиванием колена.

Повреждение медиального мениска можно разделить по типу разрыва:

  1. Горизонтальный разрыв, часто связан с новообразованиями.
  2. Вертикальный, еще его называют разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки».
  3. Поперечный разрыв, такой разрыв заживает легче всех.
  4. Лоскутный разрыв, чаще всего требует операции.
  5. И тот, который может совмещать несколько – комбинированный.

Повреждение подразделяется на степени:

  • 1 степень – это небольшое повреждение;
  • 2 степень – это более серьезное повреждение;
  • 3 степень – это разрыв.

Очень важно после повреждения медиального мениска коленного сустава не откладывать визит к врачу и лечение.

Важно! Чем дольше пациент затягивает с лечением, тем дальше может зайти дегенеративное изменение мениска коленного сустава.

Как проводится лечение?

Непосредственно с травмой нужно обратиться в травмопункт к травматологу. Если со времени травмы прошло довольно долгое время, недели две, а то и больше, и появилось подозрение на хроническую стадию, то нужно обратиться к терапевту. Он осматривает пациента, назначает анализы и диагностику. В зависимости от специфики аппаратуры, диагностика проводится с помощью следующих исследований:

  • магнитно-резонансного;
  • ультразвукового;
  • рентгенографического;
  • томографического.

По результатам исследований терапевт поставит первичный диагноз. Он поможет устранить болевой синдром и снять отек. А дальше, если это легкое повреждение, то назначит консервативное лечение:

  • физиотерапию;
  • медикаменты;
  • лечебную физкультуру;
  • покой;
  • диету.

Иногда, например, при нестабильности медиального удерживателя надколенника, требуется прочная фиксация колена.

Медикаментозная помощь

В ходе этого типа лечения назначают препараты как в форме таблеток, так и в форме мазей. Это может быть:

О повреждении заднего рога 2 степени читайте тут.

На первом этапе препараты должны:

  • снять отек;
  • убрать воспаление;
  • обезболить.

На этапе восстановления назначают хондропротекторы, которые могут быть использованы как в таблетках, так и вводиться с помощью инъекций. Все чаще начинают применять инъекции гиалуроновой кислоты, они хороши для быстрой регенерации хрящевой ткани.

Физиолечение

Представляет собой воздействия тепла, грязей или излучений на больное место. Они усиливают приток крови, тем самым ускоряя регенерацию тканей. Разновидности физиотерапии:

  • электрофорез;
  • УЗ-лечение;
  • грязевые ванны;
  • парафиновые обертывания.

Тип лечения подбирается врачом индивидуально. Если оно не даст результатов, либо случай более серьезный, то терапевт направит к узкому специалисту:

  • к травматологу-ортопеду, если это запущенная травма;
  • к артрологу если это воспалительные заболевания суставов;
  • к инфекционисту, если это заболевания бактериального характера.

Каждый из профилирующих врачей может назначить дополнительное обследование, в зависимости от подозрения на то или иное заболевание.

Важно! Физиолечение начинается только после снятия воспаления, отека и болевого синдрома. Перегрев во время физиотерапии только усугубит воспаление.

Операция

После осмотра и диагностики врач принимает решение лечить колено, либо же направлять на операцию. В ходе операции могут осуществлять следующие действия:

  1. Отсечь поврежденную часть мениска. Очень важно, чтобы края мениска были ровными, если для этого необходимо часть отсечь, то это делают.
  2. Восстановить мениск. Поврежденные ткани сшиваются, эта операция возможна только при немедленном обращении к врачу после получения травмы. Иначе может произойти омертвение ткани, и сращивание станет невозможным.
  3. Удалить мениск. Это самый крайний случай, так как удаление мениска сопровождается неприятными последствиями.
  4. Замена мениска протезом либо донорским органом.

Сейчас операцию в основном делают при помощи артроскопии. Ее преимущества перед старым методом следующие:

  • надрезается небольшой участок кожного покрова;
  • меньший срок восстановления;
  • нет надобности фиксировать сустав;
  • есть возможность наблюдать за ходом операции с помощь высокоточной камеры.

После операции врач будет еще долго наблюдать пациента. Так как период восстановления будет долгим, может потребоваться дополнительная стимуляция в виде физиотерапии, хондропротекторов и лечебной физкультуры. После операции пациента часто переводят на дневной стационар.

Мануальная терапия

Эта терапия основана на изучении опорно-двигательной системы и потоков крови. Ход лечения очень похож на массаж. Остеопаты утверждают, что во время своих манипуляций направляют потоки в нужное русло, и организм начинает работать правильно.
Так как усиленный приток крови помогает при некоторых повреждениях мениска, то остеопаты могут в каком-то роде помочь. Но стоит помнить, что официальной медициной остеопатия не признана.

Народные способы лечения


Народная медицина приготовила и для лечения повреждений менисков свои рецепты. Предлагается следующее:

  1. Делать примочки из смеси меда и спирта в равных пропорциях.
  2. Делать компрессы из луковой кашицы.
  3. Промывать колена отваром из крапивы, листьев фиалки.
  4. Прикладывать к больному колену лист лопуха.

Конечно, эти методы не настолько сильны при разрыве мениска, но облегчить боль и снять отек все же могут помочь. Необходимо проконсультироваться с врачом о целесообразности совмещения с традиционным лечением. Иногда врачи бывают не против, а воспринимают народную медицину как полезное дополнение.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Повреждение медиального мениска коленного сустава: симптомы, лечение

Повреждение медиального мениска коленного сустава, лечение которого будет зависеть от степени тяжести, является часто встречающейся травмой. Хрящевая прослойка, которая находится внутри колена, называется мениском, их 2 вида – медиальный (внутренний) и латеральный (наружный). Они выполняют амортизирующую и стабилизирующую функции.

Коленный сустав является одним из самых сложных, на него приходится наибольшая нагрузка. Поэтому повреждение мениска — весьма частое явление. Согласно статистике, более 70% повреждений приходится именно на него. В группе риска находятся спортсмены, занимающиеся легкой атлетикой, лыжным спортом и конькобежцы. Однако подобную травму можно получить и в домашних условиях, выполняя несложные упражнения.

Виды повреждений и их симптомы

Наиболее распространенным и опасным видом повреждения медиального мениска коленного сустава считается разрыв. Существует 3 его формы:

  1. Разрыв непосредственно хрящевой ткани.
  2. Разрыв фиксирующих связок.
  3. Разрыв патологически измененного мениска.

Во время повреждения медиального мениска появляются не только неприятные ощущения, но и сильная боль, особенно при разгибании колена. Такой симптом проявляется и при разрыве тела медиального мениска. Кроме того, пациент может отмечать неожиданно возникающие прострелы в поврежденном колене.

Внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) мениски

Разрыв заднего рога представляют собой сложную травму, которая сопровождается блокадой, подгибанием и выскальзыванием колена. По типу такие разрывы могут быть радиальными, горизонтальными и комбинированными.

При горизонтальном разрыве заднего рога медиального мениска происходит блокировка подвижности коленного сустава вследствие расслоения его тканей. Радиальный разрыв характеризуется образованием косых и поперечных надрывов хрящевой ткани. Комбинированный разрыв заднего рога совмещает в себе признаки радиального и горизонтального травмирования.

Разрыв заднего рога медиального мениска коленного сустава сопровождается определенными симптомами, которые зависят от формы полученной травмы и имеют следующую характеристику:

  • острая боль;
  • внутритканевое кровоизлияние;
  • покраснение и отечность;
  • блокировка коленного сустава.

В случае перехода острой травмы в хроническую форму болевой синдром проявляется лишь при значительных физических нагрузках, а во время совершения любого движения слышится треск в суставе. Дополнительным симптомом выступает скопление синовиальной жидкости в полости поврежденного сустава. При этом хрящевая ткань сустава расслаивается и напоминает пористую губку. Травмы переднего рога медиального мениска или задней ее части происходят гораздо реже. Это связано с наименьшей ее подвижностью.

Читать еще:  Что делать при разрыве мениска

В качестве причин, влекущих за собой разрыв хрящевой ткани заднего рога, специалисты выделяют следующие:

  • острая травма;
  • врожденная слабость связок и суставов;
  • активная ходьба;
  • частое и длительное нахождение в положении сидя на корточках;
  • чрезмерно активные занятия спортом;
  • дегенеративные изменения заднего рога медиального мениска.

Виды разрывов мениска

Дегенеративные изменения медиального мениска часто возникают у лиц пожилого возраста. Кроме того, если не лечить острые травмы, то они переходят в дегенеративную форму. Признаки таких изменений различны — это и образования кист, наполненных жидкостью, и развитие менископатии, а также отрыв хряща и разрыв связок.

Диагностика и лечение

Для диагностики повреждений коленного сустава применяются такие инструментальные методы, как:

  1. УЗИ позволяет выявить признаки повреждения медиального мениска, определить наличие оторвавшихся фрагментов, и увидеть, есть ли кровь в полости коленного сустава.
  2. Рентгенография с контрастированием позволяет выявить все возможные дефекты изнутри.
  3. МРТ достоверно выявляет все повреждения, связанные с разрывом хрящевой прослойки коленного сустава.

После диагностики подбираются оптимальные методы лечения заднего рога медиального мениска. Лечение повреждения медиального мениска зависит от того, в каком месте произошел разрыв и какова степень ее тяжести. Исходя из этого критерия, выделяют 2 вида лечения: консервативное и оперативное. Консервативные или терапевтические методы лечения целесообразно применять в том случае, когда имеются небольшие повреждения и разрывы. Если вовремя осуществить такие лечебные мероприятия, то они оказываются достаточно эффективными.

Первая помощь при получении травмы колена

В первую очередь необходимо оказать помощь при получении травмы, которая включают в себя обеспечение покоя пострадавшего лица, наложение холодного компресса на место повреждения, обезболивание с помощью инъекции и наложение гипсовой повязки. Консервативное лечение занимает длительный период времени и предполагает применение обезболивающих и противовоспалительных лекарственных средств, а также процедуры физиотерапии и мануальной терапии.

При тяжелой степени повреждения и разрыва необходимо лечение медиального мениска посредством хирургического вмешательства. При возможности хирурги стараются сохранить поврежденный мениск, применяя различные манипуляции. Существуют следующие виды операций при лечении разрыва медиального мениска коленного сустава:

  1. Артротомия — эта операция по удалению поврежденного хряща, применяется в случае обширного разрыва.
  2. Менискэктомия – в ходе такой операции проводится полное удаление хряща.
  3. Парциальная менискэктомия – удаляется лишь поврежденная часть хряща, а остальная часть реставрируется.
  4. Трансплантация и эндопротезирование – удаление поврежденного мениска и замена его искусственным или донорский имплантом.
  5. Артроскопия или резекция медиального мениска отличается минимальной травматизацией, операция проводится через 2 небольших прокола.
    Проведение артроскопии мениска
  6. Сшивание применяется только при свежей травме и проводится с помощью артроскопа.

Наиболее подходящий метод подбирается хирургом.

Реабилитационный период

Важным этапом лечения подобных повреждений является восстановление нормального функционирования сустава. Процесс реабилитации должен контролировать ортопед или врач-реабилитолог. В процессе восстановления пострадавшему показан комплекс следующих процедур:

  • лечебная физкультура;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • массаж;
  • аппаратные методы разработки сустава.

Мероприятия по реабилитации можно проводить как в домашних условиях, так и в стационаре. Однако нахождение в стационаре будет предпочтительнее. Длительность курса реабилитации определяется степенью повреждения и видом проводимого лечения. Обычно полное восстановление происходит после 3 месяцев.

В процессе реабилитации важно снять отечность, которая образуется внутри сустава в результате оперативного вмешательства. Отек может сохраняться длительное время и мешать полному восстановлению сустава. Для его устранения эффективным будет применение лимфодренажного массажа.

Разрыв заднего рога медиального мениска, несмотря на свою тяжесть, имеет благоприятный прогноз при соблюдении главного условия — своевременно проведенного лечения.

Прогноз становится менее благоприятным, если горизонтальный разрыв медиального мениска сопровождается сопутствующими тяжелыми травмами.

Продольные разрывы менисков коленного сустава

Продольные разрывы относятся к наиболее частым повреждениям и могут возникать как в медиальном, так и в латеральном менисках.

Артроскопические данные

Протяженность и глубина разрыва определяется с помощью пальпации. Неполные разрывы могут проходит по верхней или нижней поверхности мениска. Множественные неполные продольные разрывы заднего рога латерального мениска могут быть выявлены при хронической несостоятельности ПКС.

Разрывы медиального мениска

Продольные разрывы локализуются в средней или задней трети, в центральной или периферической зоне. Неполные нижние продольные разрывы обычно встречаются при несостоятельности ПКС, приводящей к хронической нестабильности. Если при неполном продольном разрыве достаточно большой фрагмент мениска удается подтянуть перед щупом, показано его сшивание.

При отсутствии типичных жалоб, связанных с мениском, небольшой продольный нижний разрыв можно не трогать или немного освежить. Такая ситуация возможна при пластике ПКС. Если пациент жалуется на затруднения при движениях, показана парциальная менискэктомия. В любом случае, при выявлении продольного разрыва мениска необходимо осмотреть область «рампы», поместив щуп в заднемедиальный заворот. Разрывы «рампы» медиального мениска часто встречаются при недостаточности ПКС.

При артроскопии у пациентов с хроническим продольным разрывом медиального мениска зона разрыва может остаться не выявленной, несмотря на периодически возникающие блокады (при вставании из положения глубокого приседания). При исключении провоцирующих движений пациент может почувствовать временное улучшение. Артроскопическое исследование при возобновлении жалоб нередко также не выявляет зоны повреждения. Тем не менее, при внимательной пальпации в некоторых случаях удается выявить выраженное рубцовое изменение ткани мениска.

Кроме того, обнаруживается его расширение, приводящее к периодическому появлению жалоб. Деформированный, рубцово-измененный мениск защемляется в полости сустава при увеличении угла сгибания (положительный тест McMurray) и, несмотря на отсутствие явных морфологических признаков разрыва, это может проявиться клиническими симптомами.

В таком случае необходимо решить, оставить ли мениск нетронутым или выполнить парциальную менискэктомию. Целью резекции в последнем случае служит удаление свободного края из «опасной зоны», в которой он может ущемляться между суставными поверхностями, что приводит к дальнейшим повреждениям (суставного хряща и прочих).

Разрывы латерального мениска

Полный или неполный острый продольный разрыв заднего рога латерального мениска часто встречается при разрыве ПКС. В последнее время такие разрывы диагностируются реже, так как тенденция к проведению диагностической артроскопии в остром периоде после травмы для определения целостности ПКС уменьшилась. Однако и при отсроченной первой артроскопии через 6-8 недель у многих пациентов выявляется полный или неполный разрыв заднего рога латерального мениска.

Во время повторяющихся подвывихов при разрыве ПКС весь комплекс заднего рога латерального мениска может ущемляться между мыщелком бедра и тибиальным плато, в результате чего формируются множественные полные или неполные продольные разрывы.

При выявлении полного продольного разрыва вблизи от периферической зоны мениска следует попытаться выполнить сшивание. При разрывах латерального мениска комбинацию резекции и сшивания всегда следует рассматривать как важный способ воздействия.

Артроскопические техники визуализации заднего рога медиального мениска

Артроскопическая визуализация является ключевым моментом при лечении разрывов заднего рога медиального мениска. Затянутость сустава не всегда является причиной плохой видимости задних отделов, зачастую это происходит из-за погрешностей операционной техники. Так как большинство разрывов медиального мениска локализуется в заднем роге, особое внимание следует уделить осмотру именно этой области. Диагностика и лечение разрывов заднего рога в условиях плохой видимости не только удлиняет время операции, но и может привести к ятрогенному повреждению суставного хряща в главных нагружаемых зонах медиального компартмента, а также интактной ткани мениска.

Для улучшения визуализации заднего рога медиального мениска могут быть полезны следующие методы:

Вальгусное усилие в положении почти полного разгибания для раскрытия медиальной суставной щели.

Как правило, вальгусное усилие прикладывают в положении сгибания на 30°, стремясь расслабить медиальную капсулу и связки. Однако в начале сгибания задняя треть медиального мениска диспропорционально смещается кзади, поэтому обзор заднего рога при 30-градусном сгибании затруднен. Кроме того, при таком сгибании место прикрепления заднего рога также смещается назад. Эти проблемы преодолеваются приложением вальгусного усилия в положении почти полного разгибания (угол сгибания 5-10°).

Установка портов.

Если медиальный мениск хорошо визуализируется, но плохо достижим, причина этому может заключаться в неправильной установке инструментального порта. В таком случае лучше установить второй инструментальный порт в более выгодном положении, чем прикладывать избыточные усилия для продвижения инструментов в обход медиального мениска бедра к заднему рогу.

Читать еще:  Разрыв рога мениска

Использование иглы.

Для надавливания на смещенный кзади фрагмент мениска чрескожно можно ввести иглу.

Аспирация.

Можно отключить приток и при помощи аспиратора попытаться «подсосать» медиальный мениск в поле зрения. Иногда это помогает подтянуть смещенный кзади лоскут мениска в передние отделы сустава.

Надавливание.

Сместить мениск кпереди можно при надавливании указательным пальцем на медиальные и заднемедиальные отделы суставной щели.

Расслабление мышц.

Причиной неудовлетворительной видимости может стать недостаточное расслабление мышц. Анестезиолог должен обеспечить оптимальную для артроскопического вмешательства миорелаксацию, предпочитая общую или спинальную анестезию эпидуральной.

Разрез медиальной коллатеральной связки и заднемедиальной капсулы.

Лечение продольного разрыва менисков

Следует выбрать между резекцией, сшиванием и невмешательством. Резекция рекомендуется в случае старых разрывов при наличии фибрилляций ткани мениска. Адекватным воздействием на острые продольные разрывы протяженностью менее 1 см является артроскопический дебридмент. Разрывы протяженностью более 1,5 см должны быть ушиты.

При неадекватном лечении продольный разрыв может прогрессировать до разрыва по типу «ручки лейки» со смещением оторванного фрагмента, что является показанием к субтотальной менискэктомии. Таким образом, для максимального сохранения ткани мениска очень важен выбор правильного метода лечения.

Навигация по категориям

Попробуйте воспользоваться картой суставов, чтобы найти необходимый вам материал на Сустав Wiki

Классификации разрывов мениска

Разрывы менисков являются одной из наиболее распространенных причин возникновения болевого синдрома и нарушения функции коленного сустава.

Кровоснабжение менисков осуществляется от артерий капсулы сустава. По степени кровоснабжения выделяют 3 зоны. Наиболее хорошо кровоснабжается область мениска расположенная ближе к капсуле сустава (красная зона). Кровоснабжение менисков обеспечивается ветвями аа. medial et lateral genicularis и капсулярными сосудами. Хорошо известно разделение менисков в зависимости от качества кровоснабжения на три зоны: красную (с достаточным кровоснабжением для регенерации зоны периферического повреждения), красно-белую (переходную) и белую (аваскулярную) зону. Внутренние части менисков собственного кровоснабжения не имеют (белая зона), питание этой части осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава (паракапсулярные разрывы) имеют больше шансов на сращение, а разрывы внутренней части мениска, как правило, не срастаются.

В зависимости от соотношения линии разрыва мениска с поперечной плоскостью на МР-томограммах в сагиттальной проекции различают:

  • вертикальные разрывы.
  • горизонтальные разрывы.

В зависимости от соотношения с окружностью или поверхностью мениска различают:

  • поперечные или радиальные разрывы.
  • косые разрывы.
  • продольные разрывы.

Вертикальные разрывы мениска проходят перпендикулярно коронарной плоскости мениска и соотносятся с осью мениска как радиальные или продольные.

Вертикальные радиальные (поперечные) разрывы являются одним из наиболее частых видов разрыва мениска. Линия разрыва при этом проходит перпендикулярно основной оси мениска. Наиболее частой локализацией радиального разрыва является средняя треть латерального мениска. Эти разрывы могут выявляться только в одной проекции – коронарной или сагиттальной, часто только на одном или двух срезах. Разрывы тела мениска отделяют передний и задний фрагменты мениска и лучше визуализируются в сагиттальной проекции. Разрывы переднего или заднего рога отделяют внутренний и наружный фрагменты мениска и лучше визуализируются в коронарной проекции.

Вертикальный косой разрыв мениска (по типу «клюва попугая») является разновидностью вертикального радиального (поперечного) разрыва. Линия разрыва начинается радиально от внутреннего края и переходит в продольную плоскость, как при продольных разрывах. На МР-томограммах в сагиттальной проекции линия разрыва выявляется на одном или двух крайних срезах, потому что срезы мениска в сагиттальной плоскости проходят перпендикулярно к изображению такого разрыва.

Вертикальные продольные разрывы проходят параллельно наружному контуру мениска, перпендикулярно суставной поверхности эпифиза и разделяют мениск на внутренний и внешний фрагменты. Эти разрывы чаще локализуются в средней или наружной трети мениска и не затрагивают его внутренний свободный край. Короткие разрывы визуализируются только в сагиттальной проекции, длинные разрывы выявляются в обеих плоскостях. Частичные разрывы доходят только до одной суставной поверхности, а полные разрывы затрагивают верхнюю и нижнюю поверхность и могут отделять внутренний и наружный фрагменты мениска.

Одним из наиболее характерных ви- дов вертикальных разрывов являются продольные разрывы со смещением оторванной части — разрывы по типу «ручки лейки» или «ручки ковша». Эти разрывы характеризуются отделением центрального фрагмента мениска и смещением его медиально в межмыщелковую ямку или кпереди над передним рогом мениска. Отделенный центральный фрагмент имеет визуальное сходство с ручкой лейки или ковша. Эти разрывы составляют около 10 % всех разрывов менисков и чаще наблюдаются в медиальном мениске.

Горизонтальные разрывы могут быть продольными или косыми в зависимости от соотношения с плоскостью мениска. Эти разрывы отделяют верхнюю и нижнюю части менисков. При сообщении с периферическим краем мениска в плоскость разрыва может затекать синовиальная жидкость, поэтому в 91% горизонтальные разрывы сочетаются с кистами менисков.

Комплексные разрывы сочетают в себе признаки вертикальных и горизонтальных разрывов, продольных и радиальных разрывов. Комплексные разрывы чаще начинаются от свободного края мениска и проходят в косом направлении до тела мениска. На МР-томограммах эти разрывы могут иметь черты как вертикальных, так и горизонтальных разрывов.

Лечение при повреждениях менисков

Артроскопическая резекция мениска показана в случаях, когда локализация и вид повреждения не позволяют выполнить его шов. Цель артроскопической резекции – иссечение поврежденного фрагмента с последующим моделированием оставшейся части мениска.

Резекция при повреждении мениска по типу «ручки-лейки» проводится в 5 этапов.

Этап 1. включает определение локализации и протяженности разрыва. Крайне важно правильно определить места начала и окончания линии разрыва. Нередко, при разрывах заднего рога мениска с распространением на тело, оторванный фрагмент смещается кпереди и располагается в передней камере сустава (рис.). Оторванный и смещенный фрагмент мениска также может ротироваться (вращаться) вокруг своей оси. Для облегчения последующих артроскопических манипуляций необходимо его вправить.

Этап 2. Производится неполное выкусывание мениска у основания заднего рога (где заканчивается линия разрыва). При этом необходимо оставить тонкую «перемычку», которая позволит в последующем предотвратить возможные неконтролируемые смещения оторванного фрагмента. Это «перемычка» должна быть настолько тонкой, чтобы при дальнейших манипуляциях она могла легко разорваться.

Этап 3. включает полное отсечение передней фиксированной части оторванного фрагмента мениска. Щупом определяется место начала разрыва в области переднего прикрепления оторванной части мениска. С помощью менисковых кусачек производится полное отделение оторванного фрагмента от тела или переднего рога. Эту манипуляцию также можно осуществлять артроскопическим ножом – менискотомом.

Этап 4. Артроскопическим щупом смещается оторванный и резецируемый фрагмент мениска в область передней камеры коленного сустава. Специальным зажимом захватывается свободный конец резецируемого фрагмента. Создавая за него тягу, производится вращение артроскопического зажима по направлению к центру сустава. При этом должен легко происходить разрыв «перемычки» в области заднего рога мениска. После этого оторванный фрагмент мениска удаляется из сустава. Для облегчения манипуляций рекомендуем в ходе операции менять артроскопические доступы.

В тех случаях, когда «перемычка» слишком широкая и не разрывается при тракции за мениск, оторванный фрагмент возвращается в первоначальное положение и производится дополнительное пересечение «перемычки». Лишь после этого производятся повторные попытки удаления оторванного фрагмента мениска.

Этап 5. Оставшейся части мениска придается максимально приближающаяся к его первоначальной анатомии форма. Для этого часто приходится резецировать и фрагмент переднего рога мениска в месте его перехода в тело. Свободный край оставшейся части мениска выравнивается, закругляется и сглаживается «шейвером» или высокочастотным аблятором.

Нередко после удаления оторванного фрагмента мениска обнаруживаются дополнительные разрывы, чаще горизонтальные в области заднего рога. В таких случаях производится дополнительная резекция поврежденного фрагмента.

Техника резекции при полном продольном разрыве мениска в целом зависит от локализации и протяженности разрыва. Так, при повреждении заднего рога мениска, когда линия разрыва локализуется в вертикальном направлении, и имеется нестабильный фрагмент, резекция включает удаление всего оторванного фрагмента.

В случаях, когда ширина оторванной части мениска незначительная, можно полностью отсечь оторванный фрагмент от одного из оснований разрыва, воспроизводя при этом лоскутный разрыв. Последующее иссечение лоскута выполняется шейвером или артроскопическими низкопрофильными кусачками. Завершающим этапом операции является санация и моделирование оставшегося фрагмента мениска.


При неполном продольном разрыве артроскопическая картина нередко была обманчивой, и в целом зависит от того, на какой поверхности мениска локализуется линия разрыва – бедренной или большеберцовой. В ряде случаев, на первый взгляд мениск выглядит неповрежденным. В то же время, при пальпации мениска щуп проваливается в «борозду» разрыва. Именно поэтому необходимо всегда производить осмотр обеих поверхностей мениска. При таких повреждениях мениска его резекция, как правило, не представляет сложности. Артроскопическими кусачками поэтапно выкусывается оторванный фрагмент.

Читать еще:  Восстановление мениска коленного сустава

Горизонтальные разрывы наиболее часто располагаются в области заднего рога и расслаивают его на2 горизонтальных лоскута, расположенных друг над другом: верхний и нижний. Степень резекции в целом зависит от глубины разрыва и заключается в «выкусывании» поврежденного фрагмента мениска до здоровых тканей.

Техника резекции при лоскутных разрывах мениска в целом зависит от локализации разрыва, расположения и толщины основания лоскута (ножка лоскута), а также размера лоскута. При одинарном лоскутном разрыве тела мениска, когда ширина лоскута не превышает 1/3 от ширины мениска, производится иссечение лоскута. Для этого необходимо не полностью отсечь оторванный лоскут у основания, сохраняя небольшой мостик. Техника удаления лоскута и последующее моделирование оставшейся части мениска аналогичны технике резекции при разрывах мениска по типу «ручка-лейки». В тех случаях, когда ширина и размеры оторванного лоскута небольшие, иссечение лоскута можно выполнить шейвером. Аналогично резецируются лоскутные разрывы заднего и переднего рогов мениска с последующим моделированием оставшейся части мениска.

В случаях двойных лоскутных разрывах свободные концы лоскутов чаще обращены друг к другу, могут быть ротированы вокруг своей оси и смещены под неповрежденный фрагмент мениска. Такой вид разрыва может привести к диагностическим ошибкам, что еще раз подчеркивает необходимость тщательного осмотра обеих поверхностей мениска. После репозиции смещенных лоскутов производится отсечение и удаление обоих лоскутов.

Особые сложности могут возникнуть при неполных лоскутных горизонтальных разрывах, когда линия разрыва имеет округлую форму, а сам лоскут располагается на большеберцовой поверхности мениска. Важно правильно интерпретировать такой разрыв, оценить размеры лоскута и протяженность разрыва. В тех случаях, когда лоскут, располагающийся на большеберцовой поверхности небольших размеров, допускается резекция только лоскута. В остальных случаях показана дополнительная резекция и ложа лоскута.

Техника и степень резекции при поперечном разрыве мениска в целом зависят от локализации и глубины разрыва. В большинстве случаев поперечный разрыв локализуется в области тела мениска, чаще наружного. При этом необходимо произвести адекватное выкусывание как тела, так и переднего рога мениска. При резекции тела мениска принципиально производить выкусывание ткани мениска лишь на глубину разрыва. Чем глубже разрыв, тем большую часть мениска приходится выкусывать. Нередко, при моделировании мениска приходится резецировать и часть заднего рога.






Продольные разрывы менисков коленного сустава

Продольные разрывы относятся к наиболее частым повреждениям и могут возникать как в медиальном, так и в латеральном менисках.

Артроскопические данные

Протяженность и глубина разрыва определяется с помощью пальпации. Неполные разрывы могут проходит по верхней или нижней поверхности мениска. Множественные неполные продольные разрывы заднего рога латерального мениска могут быть выявлены при хронической несостоятельности ПКС.

Разрывы медиального мениска

Продольные разрывы локализуются в средней или задней трети, в центральной или периферической зоне. Неполные нижние продольные разрывы обычно встречаются при несостоятельности ПКС, приводящей к хронической нестабильности. Если при неполном продольном разрыве достаточно большой фрагмент мениска удается подтянуть перед щупом, показано его сшивание.

При отсутствии типичных жалоб, связанных с мениском, небольшой продольный нижний разрыв можно не трогать или немного освежить. Такая ситуация возможна при пластике ПКС. Если пациент жалуется на затруднения при движениях, показана парциальная менискэктомия. В любом случае, при выявлении продольного разрыва мениска необходимо осмотреть область «рампы», поместив щуп в заднемедиальный заворот. Разрывы «рампы» медиального мениска часто встречаются при недостаточности ПКС.

При артроскопии у пациентов с хроническим продольным разрывом медиального мениска зона разрыва может остаться не выявленной, несмотря на периодически возникающие блокады (при вставании из положения глубокого приседания). При исключении провоцирующих движений пациент может почувствовать временное улучшение. Артроскопическое исследование при возобновлении жалоб нередко также не выявляет зоны повреждения. Тем не менее, при внимательной пальпации в некоторых случаях удается выявить выраженное рубцовое изменение ткани мениска.

Кроме того, обнаруживается его расширение, приводящее к периодическому появлению жалоб. Деформированный, рубцово-измененный мениск защемляется в полости сустава при увеличении угла сгибания (положительный тест McMurray) и, несмотря на отсутствие явных морфологических признаков разрыва, это может проявиться клиническими симптомами.

В таком случае необходимо решить, оставить ли мениск нетронутым или выполнить парциальную менискэктомию. Целью резекции в последнем случае служит удаление свободного края из «опасной зоны», в которой он может ущемляться между суставными поверхностями, что приводит к дальнейшим повреждениям (суставного хряща и прочих).

Разрывы латерального мениска

Полный или неполный острый продольный разрыв заднего рога латерального мениска часто встречается при разрыве ПКС. В последнее время такие разрывы диагностируются реже, так как тенденция к проведению диагностической артроскопии в остром периоде после травмы для определения целостности ПКС уменьшилась. Однако и при отсроченной первой артроскопии через 6-8 недель у многих пациентов выявляется полный или неполный разрыв заднего рога латерального мениска.

Во время повторяющихся подвывихов при разрыве ПКС весь комплекс заднего рога латерального мениска может ущемляться между мыщелком бедра и тибиальным плато, в результате чего формируются множественные полные или неполные продольные разрывы.

При выявлении полного продольного разрыва вблизи от периферической зоны мениска следует попытаться выполнить сшивание. При разрывах латерального мениска комбинацию резекции и сшивания всегда следует рассматривать как важный способ воздействия.

Артроскопические техники визуализации заднего рога медиального мениска

Артроскопическая визуализация является ключевым моментом при лечении разрывов заднего рога медиального мениска. Затянутость сустава не всегда является причиной плохой видимости задних отделов, зачастую это происходит из-за погрешностей операционной техники. Так как большинство разрывов медиального мениска локализуется в заднем роге, особое внимание следует уделить осмотру именно этой области. Диагностика и лечение разрывов заднего рога в условиях плохой видимости не только удлиняет время операции, но и может привести к ятрогенному повреждению суставного хряща в главных нагружаемых зонах медиального компартмента, а также интактной ткани мениска.

Для улучшения визуализации заднего рога медиального мениска могут быть полезны следующие методы:

Вальгусное усилие в положении почти полного разгибания для раскрытия медиальной суставной щели.

Как правило, вальгусное усилие прикладывают в положении сгибания на 30°, стремясь расслабить медиальную капсулу и связки. Однако в начале сгибания задняя треть медиального мениска диспропорционально смещается кзади, поэтому обзор заднего рога при 30-градусном сгибании затруднен. Кроме того, при таком сгибании место прикрепления заднего рога также смещается назад. Эти проблемы преодолеваются приложением вальгусного усилия в положении почти полного разгибания (угол сгибания 5-10°).

Установка портов.

Если медиальный мениск хорошо визуализируется, но плохо достижим, причина этому может заключаться в неправильной установке инструментального порта. В таком случае лучше установить второй инструментальный порт в более выгодном положении, чем прикладывать избыточные усилия для продвижения инструментов в обход медиального мениска бедра к заднему рогу.

Использование иглы.

Для надавливания на смещенный кзади фрагмент мениска чрескожно можно ввести иглу.

Аспирация.

Можно отключить приток и при помощи аспиратора попытаться «подсосать» медиальный мениск в поле зрения. Иногда это помогает подтянуть смещенный кзади лоскут мениска в передние отделы сустава.

Надавливание.

Сместить мениск кпереди можно при надавливании указательным пальцем на медиальные и заднемедиальные отделы суставной щели.

Расслабление мышц.

Причиной неудовлетворительной видимости может стать недостаточное расслабление мышц. Анестезиолог должен обеспечить оптимальную для артроскопического вмешательства миорелаксацию, предпочитая общую или спинальную анестезию эпидуральной.

Разрез медиальной коллатеральной связки и заднемедиальной капсулы.

Лечение продольного разрыва менисков

Следует выбрать между резекцией, сшиванием и невмешательством. Резекция рекомендуется в случае старых разрывов при наличии фибрилляций ткани мениска. Адекватным воздействием на острые продольные разрывы протяженностью менее 1 см является артроскопический дебридмент. Разрывы протяженностью более 1,5 см должны быть ушиты.

При неадекватном лечении продольный разрыв может прогрессировать до разрыва по типу «ручки лейки» со смещением оторванного фрагмента, что является показанием к субтотальной менискэктомии. Таким образом, для максимального сохранения ткани мениска очень важен выбор правильного метода лечения.

Навигация по категориям

Попробуйте воспользоваться картой суставов, чтобы найти необходимый вам материал на Сустав Wiki

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector